睡眠專業評估預約

Sleep Evaluation

  • *為加速服務您,下方紅色標示字為必填項目。
  • 一、基本資料:
  • 1.姓名
  • 2.生日
  • 3.證件身分證字號     居留證
    身分證字號 居  留  證   
  • 4.身分(諮詢時須出示證明):


  • 二、聯絡方式:
  • 1.行動電話
  • 2.電子郵件信箱
  • 3.其他方式:
  • 三、睡眠呼吸中止症問卷:
  • 1.打鼾:您的打呼聲很大聲嗎(比一般說話大聲或大到關上房門也聽得到)?

  • 2.疲倦:您在白天常常會覺得累,疲倦,或想睡覺嗎?

  • 3.目擊:曾經有人發現您睡覺時有呼吸暫停的現象嗎?

  • 4.血壓:您是否有高血壓、或是正在服用高血壓藥物嗎?

  • 5.您的身體質量指數(BMI)數值超過35嗎?

  • 6.年齡:您的年紀超過50歲嗎?

  • 7.頸圍:您的頸圍(從喉結部位測量一圈)大於40公分嗎?

  • 8.性別:您是男性嗎?

  • 您的問卷分數為
  • 四、時間安排:
  • 1.期望諮商的時段(可複選)
      星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日
    09:00 - 10:00
    10:00 - 11:00
    11:00 - 12:00
    13:00 - 14:00
    14:00 - 15:00
    15:00 - 16:00
    16:00 - 17:00
    17:00 - 18:00
    18:00 - 19:00
    19:00 - 20:00
    20:00 - 21:00
  • 2.方便聯絡的時間(可複選)
      星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日
    09:00 - 12:00
    13:30 - 17:00
    16:00 - 21:00
  • 3.一定不能聯絡的時間:
  • 五、評估方案

  • 六、其他:
  • 1.特殊需求:

  • 2.是否曾服用身心科、助眠、或自律神經相關藥物?

  • 3.其他您想讓我們知道的事:

  • 驗證碼: 更新圖片
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