石牌國小地下停車場徒步三分/
石牌捷運站一號出口徒步五分
11271台北市北投區石牌路一段69號
(02)2822-7660
心理諮商、rTMS、家庭醫學
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一、基本資料:
1.
姓名
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2.
證件
:
身分證字號
居留證
其他
身分證字號
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居 留 證
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健 保 卡
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其 他
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1.
國家或地區
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金門縣
屏東縣
台東縣
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連江縣
5.
最後一次諮商日期
:
二、
簡式健康量表(Brief Symptom Rating Scale,BSRS-5)(必填,申請補助用;諮商前、後均需評估)
:
說明:本量表所列舉的問題是為協助您瞭解您的身心適應狀況,請您仔細回想在最近一星期中(包括今天),這些問題使您感到困擾或苦惱的程度,然後勾選一個您認為最能代表您感覺的答案。
諮商後評估:
編號
題目
非常厲害
厲害
中等程度
輕微
完全沒有
1
睡眠困難,譬如難以入睡、易醒或早醒
2
感覺緊張不安
3
覺得容易苦惱或動怒
4
感覺憂鬱、心情低落
5
覺得比不上別人
6
有自殺的想法
三、
幸福指標量表(WHO-5)(必填,申請補助用;諮商前、後均需評估):
填寫說明:請針對以下五個句子,選出在過去兩週中最接近您的感受。請注意數字越高代表愈幸福。例如:如果在過去兩週內,有一半以上的時間,您感到愉悅且很有精神,請在該題對應數字 3 的格子中打勾。
諮商後評估:
在過去的兩週內
全部的時間
5
大部分的時間
4
一半以上的時間
3
少於一半的時間
2
有時候
1
從來沒有
0
1
我感到情緒開朗且精神不錯
2
我感到心情平靜和放鬆
3
我感到有活力且精力充沛
4
我醒來感到神清氣爽並有充分休息
5
我的日常生活中充滿讓我感興趣的事物
四、其他建議事項:
五、衛服部邀請您在使用方案服務後,填寫匿名滿意度調查,敬請點選連結
https://bit.ly/mohw-survey
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