*為加速服務您，下方紅色標示字為必填項目。

一、基本資料：

1.姓名：

2.證件： 身分證字號     居留證     其他
身分證字號： 居  留  證   ：
健  保  卡   ： 其      他    ： 1.國家或地區：
                     2.您國家的證件號碼：

4.居住地： 台北市 基隆市 新北市 宜蘭縣 桃園市 新竹市 新竹縣 苗栗縣 台中市 彰化縣 南投縣 嘉義市 嘉義縣 雲林縣 台南市 高雄市 澎湖縣 金門縣 屏東縣 台東縣 花蓮縣 連江縣

二、簡式健康量表(Brief Symptom Rating Scale，BSRS-5)(必填，申請補助用；諮商前、後均需評估)：

說明：本量表所列舉的問題是為協助您瞭解您的身心適應狀況，請您仔細回想在最近一星期中(包括今天)，這些問題使您感到困擾或苦惱的程度，然後勾選一個您認為最能代表您感覺的答案。

諮商後評估：

編號	題目	非常厲害	厲害	中等程度	輕微	完全沒有
1	睡眠困難,譬如難以入睡、易醒或早醒
2	感覺緊張不安
3	覺得容易苦惱或動怒
4	感覺憂鬱、心情低落
5	覺得比不上別人
6	有自殺的想法

三、 幸福指標量表（WHO-5）(必填，申請補助用；諮商前、後均需評估)：

填寫說明：請針對以下五個句子，選出在過去兩週中最接近您的感受。請注意數字越高代表愈幸福。例如：如果在過去兩週內，有一半以上的時間，您感到愉悅且很有精神，請在該題對應數字 3 的格子中打勾。

諮商後評估：

	在過去的兩週內	全部的時間 5	大部分的時間 4	一半以上的時間 3	少於一半的時間 2	有時候 1	從來沒有 0
1	我感到情緒開朗且精神不錯
2	我感到心情平靜和放鬆
3	我感到有活力且精力充沛
4	我醒來感到神清氣爽並有充分休息
5	我的日常生活中充滿讓我感興趣的事物

四、其他建議事項：

五、衛服部邀請您在使用方案服務後，填寫匿名滿意度調查，敬請點選連結 https://bit.ly/mohw-survey ，或掃描QR Code